Abdomen  

 

El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos,  se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y  cuyas paredes están constituídas, con excepción del raquis, por  músculos, aponeurosis y un revestimiento celular y cu1áneo. Como la  pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la  mano que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a su ves, ella puede alcanzar las vísceras subyacentes.

El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en  hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia: 

El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o  menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del  tejido celular subcutáneo.

 A ambos lados de la línea media  vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.

Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior,  las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para  encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.

Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas  cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por  el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad  pelviana.

 

Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice  xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por  ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).

Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es  artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad  abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o  pélvico.

Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la  pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:

Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo  de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la  décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra  línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen  en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e  izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.

  

División por regiones de la pared anterior del abdomen.

La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la  superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea  vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides  y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza  transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4  cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.

 

División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la  literatura anglosajona.

La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la  siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis  espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van  de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca  correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o  renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales,  que se  confunden con los flancos respectivos.

Regiones de la pared posterior del abdomen.

Todas estas regiones tienen gran valor  semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas  vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya  desplazamiento de las mismas.

Proyección de las vísceras en la pared abdominal.

Proyección visceral por zonas.

  1.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del  duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el  conducto torácico.

  2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la  vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso;  extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal  correspondiente.

  3.. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado;  tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula  suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo  esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.

  4.. Región umbilical o mesogastrio. Epiplón mayor, colon transverso,  porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y  cava.

  5.. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

  6.. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.

  7.. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga  y porción terminal de ambos uréteres; así como el  útero en la  mujer.

  8.. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.

  9.. Fosa ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon  descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.

La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen.  Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.

Examen físico

El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.

Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible.  Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales,  conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.

a) Inspeccion

Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible,  en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas  del examinador.  El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.

La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva. 

La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal.  El ombligo normal  está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de  ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel.  Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales.  La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).

Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o  estrangulada. 

 

b) Auscultación

Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son:  frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.

 

c) Palpación

Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación.  El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.

El médico debe colocarse a la derecha  del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición.   Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso.  Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente. 

Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal.  Si los músculos rectos están  resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración.  A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour).   Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras.   Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal.  Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.

Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capítulo.  

 

d) Percusión 

La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales.  El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt.  Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.

Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son:   matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.

 

Características del examen físico de las vísceras abdominales mas importantes.

Higado

 

El hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.

El procedimiento monomanual es como sigue:  el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente , pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.

Palpación monomanual del hígado.

 

Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano.  Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración.

Palpación bimanual del hígado.

 

Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado probablemente no está aumentado de tamaño.

La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituída por la matidez hepática.  Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituída por el timpanismo abdominal.

Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.

La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un pneumoperitoneo.

La vesícula biliar normal no es palpable; si la misma se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.

Bazo

 

El bazo de tamaño normal no es palpable.  Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda.  Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño.   La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen;  el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda.

Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze.

 

También puede emplearse la percusión.  La matidez esplénica se extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica  es evidente cuando existe esplenomegalia.  Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.

Riñones

 

La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral.  En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa. 

Procedimiento bimanual de palpación: 

 

El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante.  La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado.  Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos.  La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.

 

Exploración por palpación bimanual del riñón derecho.

Signo de Murphy:

Está presente en la colecistitis aguda. Se refiere al dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.

Signo de Cullen:
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a underrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos dehernia umbilical.

Tacto rectal.-

Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

Punto de McBurney

Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

El signo contralateral de Blumberg

Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Dolor abdominal

El dolor abdominal es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre en la mujer.

Órganos relacionados

Existen muchos órganos en el abdomen y el dolor abdominal se puede originar desde cualquiera de ellos, incluyendo:

-Órganos relacionados con la digestión: el estómago, la parte final del esófago, el intestino grueso y el intestino delgado, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.

-La aorta: un vaso sanguíneo grande que baja directamente por el interior del abdomen.

-El apéndice: un órgano localizado en el cuadrante inferior derecho que ya no tiene mucha funcionalidad.

-Los riñones: dos órganos en forma de frijol que se encuentran en lo profundo de la cavidad abdominal.

-El bazo: un órgano involucrado en el mantenimiento de la sangre y el control de infecciones

Sin embargo, el dolor se puede originar desde otra parte, como el pecho o el área pélvica. La persona puede tener una infección generalizada, como gripe o faringitis estreptocócica, que afecta muchas partes del cuerpo.

Clasificación

·         Dolor abdominal agudo o retortijon

El dolor agudo o retortijon suele manifestarse en general, por una mayor intensidad y una buena estimación de ésta lo constituye la visita a un servicio de urgencia. Las características del dolor suelen ser más precisas y con frecuencia su causa es una patología orgánica, constituyendo a veces, una emergencia médica o quirúrgica.

·         Dolor abdominal crónico

 Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general, desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías de dolor: el de origen orgánico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos.

·         Dolor abdominal crónico orgánico

En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es más fácil de determinar. En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tenga su origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o una pancreatitis crónica. No hay cura.

·         Dolor abdominal crónico funcional

Puede asimilarse básicamente a tres condiciones:

-Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con características propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otra patología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy variables y frecuentes.

-Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionales intestinales (Síndrome de intestino irritable u otros).

-Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacionado con la función digestiva.

Causas

Muchas afecciones diferentes pueden causar dolor abdominal. La clave está en saber cuándo se debe buscar atención médica inmediata. En muchos casos, la persona puede simplemente esperar, utilizar remedios caseros y llamar al médico posteriormente sólo si los síntomas persisten.

Las posibles causas abarcan:

-Apendicitis (inflamación del apéndice)

-Oclusión intestinal

-Colecistitis (inflamación de la vesícula) con o sin cálculos

-Estreñimiento crónico

-Aneurisma aórtico abdominal disecante

-Enfermedad diverticular, incluyendo diverticulitis

-Herpes Zóster en etapa inicial (una infección viral donde el dolor empieza antes de la aparición de una erupción)

-Exceso de gases

-Alergia alimentaria

-Intoxicación alimentaria (salmonella, shigella)

-Reflujo gastroesofágico

-Acidez gástrica o indigestión

-Hernia

-Mononucleosis infecciosa

-Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa)

-Intususcepción: aunque no es común, es una causa posiblemente grave de dolor en un bebé que se lleva las rodillas hacia el pecho y llora para manifestar dolor

-Síndrome del intestino irritable

-Cálculos renales

-Intolerancia a la lactosa

-Pancreatitis (inflamación del páncreas)

-Infecciones parasitarias (Giardia)

-Crisis drepanocítica

-Fractura de la columna vertebral

-Úlceras

-Infecciones urinarias

-Astroenteritis viral (gripe estomacal)

Cuando un órgano inflamado en el abdomen, como el apéndice, se rompe o filtra líquido, la persona no sólo siente un dolor intenso, sino que el abdomen estará muy rígido y probablemente tendrá fiebre. Esto ocurre a medida que la peritonitis (inflamación e infección del revestimiento de la cavidad abdominal) se desarrolla y se disemina desde el sitio de la ruptura. Esta situación es una emergencia médica.

En bebés, el llanto prolongado e inexplicable (a menudo llamado "cólico") puede ser causado por el dolor abdominal que con frecuencia termina con la evacuación de gases y heces. El cólico a menudo es peor en la noche y, en estos casos, mimar y mecer al niño pueden brindar algo de alivio.

El dolor abdominal que ocurre durante la menstruación puede provenir de cólicos menstruales y puede ser indicio de un problema en un órgano reproductor, lo cual abarca afecciones tales como endometriosis (cuando el tejido del útero es desplazado hacia otro lugar como la pared pélvica o los ovarios), los fibroides uterinos (bandas gruesas de tejido fibroso y muscular en el útero), quistes ováricos, cáncer de ovario (raro) o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): infección de los órganos reproductores, usualmente por una enfermedad de transmisión sexual.

El dolor abdominal realmente puede ser causado por un órgano en el tórax, como los pulmones (por ejemplo, neumonía) o el corazón (como un ataque cardíaco), o puede provenir de una distensión muscular en los músculos abdominales.

Asimismo, el cáncer de colon y otras áreas gastrointestinales son causas graves pero poco comunes de dolor abdominal.

Otras causas más inusuales de dolor abdominal abarcan un tipo de trastorno emocional llamado trastorno de somatización, reflejado como molestia física (incluyendo dolor abdominal recurrente).

Signos de alarma

-Molestia abdominal que dura una semana o más

-Distensión abdominal que persiste por más de dos días

-Sensación de ardor al orinar o micción frecuente

-Diarrea por más de 5 días o si su bebé o su hijo tiene diarrea por más de dos días o vómitos por más de 12 horas. Se debe llamar de inmediato si un bebé de menos de 3 meses tiene diarrea o vómitos.

-Fiebre: por encima de 100° F (37,7º C) para los adultos o 100,4° F (38º C) para los niños junto con el dolor

-Dolor que se desarrolla durante el embarazo (o posible embarazo)

-Inapetencia prolongada

-Pérdida de peso inexplicable

Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica - Enseñanza basada en el paciente; Argente & Alvarez...    
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